Les indemnités journalières versées par la sécurité sociale constituent un revenu de remplacement destiné aux personnes qui ne peuvent pas exercer leur activité professionnelle en raison d'un problème de santé. Vous trouverez ci-dessous des indications relatives aux conditions à remplir pour bénéficier de ces indemnités, à leur mode de calcul, aux catégories de revenus avec lesquelles elles peuvent être cumulées et aux contrôles effectués par la sécurité sociale.

Ouverture du droit aux indemnités journalières

Pour pouvoir bénéficier des indemnités journalières versées par sa caisse d'assurance-maladie, un salarié doit en vertu de l'article R313-3 du code de la sécurité sociale répondre à l'une des deux conditions suivantes : avoir travaillé pendant au moins 150 heures au cours des trois mois civils qui ont précédé la prescription de l'arrêt de travail par le médecin ; ou avoir perçu un salaire atteignant au moins 1015 fois le SMIC horaire au cours des six mois civils ayant précédé cette prescription. 

S'il répond à ces conditions, l'assuré social peut toucher des indemnités journalières pendant les six premiers mois d'arrêt de travail.

Pour que le versement de ces indemnités se poursuive à partir du début du septième mois d'arrêt de travail, il faut qu'à la date de la prescription de l'arrêt de travail l'assuré ait été immatriculé à la sécurité sociale pendant au moins 12 mois et qu'il réponde à l'une des deux conditions suivantes : avoir travaillé pendant au moins 600 heures pendant cette période ; ou avoir touché au moins 2030 fois le SMIC horaire.

Le point de départ du versement des indemnités journalières

Les pouvoirs publics ont édicté l'article L323-1 du code de la sécurité sociale en vertu duquel les indemnités journalières ne sont versées qu'à l'expiration d'un délai qui court à partir de la prescription médicale de l'arrêt de travail. La Cour de cassation a rappelé que le point de départ de ce délai de carence ne peut en aucun cas rétroagir à une date antérieure à la constatation de la maladie de l'assuré social par le médecin. Tout salarié qui estime que sa condition physique ne lui permet pas de se rendre à son travail doit par conséquent rencontrer son médecin au plus vite afin que le versement de ses indemnités journalières ne soit pas retardé.

La durée du délai de carence qui a pour but d’éviter les abus d’arrêt de travail de courte durée est en principe de trois jours.

Ce délai de carence ne s'applique pas aux assurés qui reprennent une activité professionnelle entre deux arrêts de travail ne dépassant pas deux jours. Il en est de même si l'assuré fait l'objet d'une série de prescriptions d'arrêts de travail, car il est atteint d'une affection de longue durée.

Comment les indemnités journalières sont-elles calculées ?

En vertu de l'article L323-4 du code de la sécurité sociale, le montant des indemnités journalières est en principe égal à la moitié du salaire quotidien de base du bénéficiaire. Pour un salarié mensualisé, ce salaire de base est calculé en divisant le total des salaires qu'il a perçus au cours des trois derniers mois par 91,25. Ainsi, un salarié qui a perçu au total 7 000 € de salaires au cours des trois derniers mois précédant l'arrêt de travail touchera des indemnités calculées ainsi : 7000 € : 91,25 x 50 % = 38,36 € par jour.

Si le salarié a au moins trois enfants à charge, ses indemnités journalières sont portées aux deux tiers de son salaire de base à partir de son 31e jour d'arrêt de travail.

Ces indemnités ne peuvent pas toutefois dépasser un plafond fixé à 43,40 € par jour. Ce plafond est porté à 57,86 € par jour à partir de 31e jour d'arrêt pour les salariés ayant au moins trois enfants à charge. La Cour de cassation estime par ailleurs que les rappels de salaires versés par l'employeur à l'assuré social après la période prise en compte pour le calcul du salaire de référence ne doivent pas être inclus dans ce calcul. Si l'assuré est victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, les indemnités journalières s'élèvent à 60 % de son salaire de base jusqu'au 28e jour d'arrêt avec un plafond quotidien de 193,23 €. À partir du 29e jour, les indemnités sont portées à 80 % du salaire de base et le plafond quotidien est fixé à 257,65 €.

Les indemnités sont versées jusqu’à la consolidation définitive de vos blessures. 

Les prestations avec lesquelles les indemnités journalières peuvent être cumulées

Les indemnités journalières peuvent se cumuler avec une pension d'invalidité ou de retraite si le bénéficiaire de cette pension exerce une activité. L'article L323-2 du code de la sécurité sociale prévoit toutefois que l'indemnité journalière est en principe réduite d'un montant égal à celui de la pension. La Cour de cassation considère en outre que montant de la retraite de l'assuré qui cumule une retraite avec un emploi salarié ne doit pas dépasser celui des indemnités journalières.

Les contrôles visant à détecter les abus d'indemnités journalières

L'article L323-6 du code de la sécurité sociale exige que tout assuré social bénéficiant des indemnités quotidiennes respecte les conditions suivantes : se conformer aux recommandations de son médecin et aux heures de sorties que celui-ci a autorisées ; s'abstenir d'exercer toute activité non autorisée et notamment un travail rétribué ; se soumettre aux contrôles exercés par sa caisse d'assurance maladie. Les caisses de sécurité sociale exercent en effet des contrôles périodiques pour détecter les abus d'arrêts de travail. L'arrêté du 19 juin 1947 prévoit qu'en principe l'assuré social bénéficiant d'un arrêt de travail doit rester chez lui afin de permettre l'exercice de ce contrôle et que toute absence injustifiée doit entraîner la suspension du versement des indemnités.

La caisse d'assurance-maladie peut cependant décider de ne pas suspendre ce versement si l'assuré devait s'absenter et s'il s'est efforcé de permettre le contrôle.

C'est notamment le cas si l'assuré social doit sortir de chez lui pour consulter un spécialiste ou pour se faire faire les examens complémentaires conseillés par son médecin traitant. L'assuré social doit cependant s'efforcer de respecter les horaires de sortie conseillés par son médecin. La Cour de cassation considère en effet qu'il n'a droit au maintien des indemnités que s'il respecte ces horaires sauf si cela est impossible. L'assuré social peut par ailleurs changer de lieu de repos si ce changement lui a été conseillé par son médecin et s'il a adressé la prescription médicale recommandant ce changement à sa caisse d'assurance-maladie. En revanche, s'il rend le contrôle impossible en se rendant chez ses parents sans avertir sa caisse de sécurité sociale, il perd son droit aux indemnités même si son médecin traitant lui avait conseillé de se rendre dans sa famille. L'assuré peut enfin déménager pendant son arrêt de travail s'il se présente à sa caisse d'assurance-maladie pour signaler son changement d'adresse.

Jurisprudence

Mais s’il néglige de faire cette démarche, la Cour de cassation considère que sa caisse de sécurité sociale est en droit de suspendre le versement de ses indemnités.

Le droit de la sécurité sociale de faire ces contrôles est prévu par l'article 315-1 du code de la sécurité sociale. Cette disposition a pour but d'obtenir des assurés sociaux qu'ils fassent preuve d'un minimum de sens civique en évitant d'obtenir de leur médecin traitant des arrêts de travail qui ne sont pas nécessaires.

Cette exigence de civisme est d'autant plus justifiée que les déficits de la sécurité sociale ainsi que les prélèvements fiscaux et sociaux pèsent malheureusement de plus en plus lourd dans notre richesse nationale.