À l’heure où nous parlons de la mutuelle d’entreprise obligatoire, rappelons les trois tranches de couverture santé. Le socle de cette couverture est constitué par la sécurité sociale. Elle prévoit un minimum, à savoir une « base », appelé régime général de sécurité sociale. Tout salarié en tant qu’affilié au régime de sécurité sociale a droit à des prestations maternité, maladie….

À cela s’ajoute la mutuelle ou la complémentaire santé ; comme son nom l’indique, elle prend en charge le « complément » constituant le corps pyramidal de la prise en charge des soins. Ce complément prend en charge notamment le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires. Le dispositif du tiers payant quant à lui, dispense l’avance des frais de santé. Au sommet de cette pyramide et suivant la même logique, la surcomplémentaire prend en charge ce que l’assurance maladie et la complémentaire ne couvrent pas.

La loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 dite LSE, impose aux entreprises françaises de mettre en place une mutuelle d’entreprise obligatoire ou complémentaire santé pour leurs salariés. Elle transpose ainsi l’accord interprofessionnel du 11 janvier 2013 sur la sécurisation de l’emploi.

Mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire

Tous les employeurs, peu importe le nombre de salariés que comprend leur entreprise, devront proposer à leurs salariés un socle minimal inhérent à la prise en charge des frais de santé (article L911-7 du code de la sécurité sociale). La mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire peut s’effectuer par trois moyens ; accord de branche, négociation avec les représentants du personnel ou décision unilatérale de l’employeur (article L911-1 du code de la sécurité sociale).

Majoritairement, cette négociation va s’opérer au sein des organisations professionnelles rattachées à une convention collective. En l’absence d’accord de branche professionnelle, une négociation entre l’employeur et les organisations syndicales s’ouvrira au sein de l’entreprise pour déboucher sur un accord d’entreprise. Enfin, si l’entreprise emploie moins de 50 salaries, ou ne dispose pas d’accord de branche ou d’entreprise, une décision unilatérale de l’employeur sera inévitable.

Quelle que soit le mode de mise en place, il s’agit d’un choix indépendant de la volonté des salariés. L’accord suivra la branche professionnelle, la négociation d’entreprise ou la décision unilatérale de l’employeur. Les salariés devront souscrire à cette couverture, sauf s’ils répondent aux critères de dispense d’adhésion.

Le contenu de la mutuelle d’entreprise obligatoire

La loi impose un minimum de prise en charge appelé dans le jargon « panier minimum ». Ce panier englobe 100% du ticket modérateur, 100% du forfait journalier d’hospitalisation, 125% de la base des remboursements de prothèses dentaires, et 100% de forfait optique. Également, l’employeur est tenu de prendre en charge 50% du coût de la mutuelle d’entreprise obligatoire (ou complémentaire santé au sens de l’article D911-1du code de la sécurité sociale).

Une réflexion intéressante est en train de naître. Appliquer strictement la loi ou en faire davantage ? En effet, certaines couvertures prennent en charge plus que ce qu’il leur incombe. Ceci est établi en fonction de la nécessité exprimée en partie par l’entreprise (âge ou besoin des salariés…). Dans l’intérêt de chacun, les salariés voient leur complémentaire prise en charge et les employeurs bénéficient d’une aide fiscale et sociale. Concrètement, pour le salarié une couverture sociale lui est offerte par son entreprise du seul fait de sa condition contractuelle. Pour l’employeur, cela répond à l’obligation de fournir une couverture sociale complémentaire à ses salariés. Il bénéficie de facto d’une aide fiscale et sociale (décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014).

Incontestablement, nous allons vers une amélioration sociale et pour l’entreprise c’est un moyen comme un autre de fidéliser ses salariés à l’entreprise.

À l’inverse cette amélioration est limitée par les contrats dits « contrats responsables ». En effet, l’employeur est étriqué entre un minimum et un maximum. Désireux de bénéficier d’une aide sociale et fiscale, l’employeur devra respecter le panier minimum mais également le maximum imposé par le contrat responsable. Il est tenu de respecter des plafonds, par exemple, les frais de cure thermale ne seront pas intégralement remboursés.

Il ne sera pas possible d’augmenter la couverture de manière trop personnelle, et le choix sera laissé aux salariés de souscrire à une surcomplémentaire.

Dispenses d’adhésion à la mutuelle d’entreprise obligatoire

L’article R242-1-6 du code de la sécurité sociale précise les conditions de dispense d’adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire.

Si le salarie a été embauché avant la mise en place par une décision unilatérale, et si ce dispositif prévoit une dispense pour ces salariés, alors il est possible de demander à en être dispensé.

Ensuite, quelle que soit la date d’embauche, la dispense sera ouverte par le type de contrat de travail. C’est notamment le cas du contrat travail de faible quotité ou de courte durée qui conduit le salarié à changer souvent d’employeur et par conséquent régulièrement de couverture. S’agissant de ces catégories de salariés, la loi prévoit que les employeurs successifs versent directement aux salariés une somme appelée « aide » afin de couvrir leur couverture santé. Cette somme sera proportionnelle aux heures, temps de travail mais également aux salariés permanents dans l’entreprise. Bien sûr, l’employeur bénéficiera toujours de l’aide fiscale et sociale.

Ces salariés pourront ainsi être dispensés de souscrire à la mutuelle d’entreprise obligatoire, sous réserve de montrer une copie du contrat de frais de santé qu’ils ont souscrit, à l’exception de certains contrats de moins de 12 mois. Dans le même temps, ces salariés ne percevront pas cette aide s’ils bénéficiaient auparavant de la Couverture Maladie Universelle (CMU), l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS), d’un autre contrat collectif et obligatoire (par exemple sous la qualité d’ayant droit), d’une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d’une collective publique.

Le salarié déjà en place au sein de l’entreprise sous contrat individuel peut poursuivre son contrat  jusqu’à l’échéance annuelle, puis il devra souscrire le contrat collectif obligatoire. Les ayants droit qui bénéficient de la complémentaire santé collective obligatoire d’un conjoint, parents… disposent ainsi des mêmes garanties que l’assuré principal. Si le contrat a été souscrit à titre obligatoire, l’ayant droit qui y est rattaché pourra demander une dispense. Si le contrat n’a pas été souscrit à titre obligatoire, la dispense ne sera pas possible. Les entreprises qui au 1er janvier 2016, auront instauré une mutuelle d’entreprise obligatoire, pourront faire valoir la dispense exprimée par les ayants droit pour continuer à bénéficier de l’aide sociale et fiscale.

À la question : « qu’en est-il de la mutuelle d’entreprise obligatoire pour un couple marié avec une personne de la même entreprise ? »

Être marié dans la même entreprise ne change rien : il faut appliquer le caractère obligatoire de ladite couverture ; si celle-ci est obligatoire, l’un des deux sera couvert par la mutuelle d’entreprise obligatoire et l’autre le sera en qualité d’ayant droit. Concernant la couverture facultative, salarié et conjoint ont le choix de s’affilier ensemble ou séparément.